בס"ד

הנדון: בקשת ליסינג / שאלון לקוח

1. פרטי הלקוח:

שם הלקוח/חברה:   מס' ח.פ./עסק מורשה/ת.ז.:

כתובת העסק:   מס':   עיר/ישוב:   מיקוד:

טלפון:   פקס:   טלפון נייד:   איש קשר:

2. פרטי הבעלים:

כחברה בע"ם/שותפות: כעוסק מורשה: שם ומשפחה: מס' ת.ז.: % בעלות: שם בן/בת הזוג: מס' ת.ז.:

3. פרטי העסק:

תאור הפעילות העסקית: תקופת הפעילות:  מס' עובדים:

לקוחות עיקריים: מס' כלי רכב:

4. פרטי חשבון בנק עיקרי- ויתור סודיות בנקאית:

שם הבנק: שם הסניף ומספרו: מספר חשבון: ת. פתיחה: מסגרת אשראי: שם הנציג המטפל:

5. פרטי המימון לרכב המבוקש:

סוג רכב/ים:    עלות משוערת (ללא מע"מ):

תקופת מימון מבוקשת: (לסמן ב-X)   60 חודשים   48 חודשים   36 חודשים

6. הצהרת לקוח:

האם היית אי פעם לקוח מוגבל מתי ובאיזה בנק:    האם נפתח נגדך אי פעם תיק הוצל"פ מתי מאיזה גורם:    האם הוחזרו בחשבונך שיקים או הוראת קבע מסיבת אכ"מ?   אני הח"מ מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי במסמך דלעיל נכונים ואני מאשר לחברת ליסינג ישיר לקבל פרטים ואינפורמציה עלי מכל גורם אחר הבא עמי במגע עסקי כולל מהבנקים אתם אני עובד.

שם המבקש תאריך חתימה * אם ברצונכם לשמור על העתק מודפס של הבקשה, יש קודם להדפיס את הטופס ורק לאחר מכן לשלוח אותו.